L'allergie aux poissons et aux fruits de mer

DIFFÉRENTES SORTES DE POISSONS Par souci de simplification, on peut opposer les poissons de mer et les poissons d’eau douce. Les allergènes des poissons de mer (poissons bleus) et ceux des poissons d’eau douce (poissons blancs) sont présents dans la chair des musclesb (figures 1 et 2). Les autres parties principales des poissons sont le squelette et la peau. Le tissu musculaire ou sarcoplasme (filets en est le nom commun) est constitué de muscles striés (actine et myosine) dépourvus de tendons. Le sarcoplasme est entouré de tissu conjonctif (sarcolemme). Les muscles (myotomes), accrochés à la peau et au squelette, sont généralement blancs, mais certains poissons comme le thon ont des muscles de couleur rouge foncé. Cette anatomie permet aux poissons des mouvements de flexion et de propulsion(1). Figure 1. Poisson blanc cuit à la vapeur agrémenté de grains et de fragments de plantes aromatiques. Figure 2. Tranches de thon rouge parsemées de divers aromates.   ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’ALLERGIE AU POISSON En France, le poisson est au troisième rang des aliments responsables d’allergies alimentaires (AA), derrière l’œuf et l’arachide, mais il se situe au premier rang dans plusieurs pays forts consommateurs comme la Scandinavie et les pays d’Asie. Aux États-Unis, la prévalence de l’AA aux fruits de mer (poissons et coquillages) est estimée à 5,9 % : 2,3 % pour les fruits de mer (quels qu’ils soient), 2 % pour les coquillages, 0,4 % pour le poisson et 0,2 % pour ces deux catégories de FDM(2). Elle est plus fréquente chez les adultes que chez les enfants (2,8 % vs 0,6 % : p < 0,001), et chez les femmes que chez les hommes (3,6 % vs 2 % : p < 0,001)(2). Le taux de réactions à plusieurs poissons chez les personnes allergiques au poisson était de 67 % ; pour les crustacés, il était de 38 % et pour les mollusques de 49 % ; seulement 14 % des personnes allergiques aux crustacés ont déclaré une allergie aux mollusques(2). Une étude de Khan et coll.(3), effectuée au Texas Medical Center entre le 1er janvier 1997 et le 30 janvier 2010, a recherché la fréquence de l’AA aux « fruits de mer » chez 5 162 adultes consultant pour un problème allergique. Parmi ces 5 162 consultants, 159 (3,08 %) avaient une AA aux FDM médicalement confirmée à un âge moyen de 50,2 ans (18-81 ans). Cette étude avait l’intérêt de faire la part entre les poissons et les coquillages et crustacés. L’AA aux coquillages (59,1 %) était plus fréquente que l’AA aux poissons (13,8 %). L’AA aux crustacés (82,6 %) était plus fréquente que l’AA aux mollusques (7,2 %). Les crevettes (72,5 %), le crabe (34,8 %) et le homard (17,4 %) étaient les crustacés les plus fréquents., alors que les AA au thon (28,6 %), au saumon (23,8 %) étaient beaucoup moins fréquentes. Plus d’un tiers des allergiques aux crustacés avaient une AA à plusieurs crustacés, et les allergiques aux crustacés avaient plus symptômes respiratoires que les allergiques aux poissons (p < 0,05) et plus de risques que ces derniers de développer une anaphylaxie (32 %). Les réactions les plus sévères survenant moins d’une heure après l’ingestion(3).   ALLERGÈNES DU POISSON Les deux allergènes du poisson sont inscrits à la nomenclature sous le sigle Gad pour Gadus callarias (morue, angl. : cod, codfish) sont Gad c 1 et Gad m 1. D’autres allergènes ont été identifiés appartenant aux parvalbumines du sarcolemme : Sal s 1 pour le saumonc (Salmo salar, angl. : salmon) et The c 1 pour le merlan (Merlangius merlangius, angl. : pollack). Il existe des communautés antigéniques très souvent étroites entre les différents poissons : Gal d 1 (PM 12 kDa), anciennement dénommé allergène M de la morue, est un l’un des responsables de ces homologies. Si les séquences d’acides aminés diffèrent selon les espèces, il existe globalement une homologie de l’ordre de 35-40 %. La réactivité croisée de 9 poissons (morue, saumon, merlan, maquereau, thon, hareng, loup, flétan, carrelet) a été étudiée chez 10 allergiques aux poissons (8 cas d’anaphylaxies et 2 cas de syndromes d’allergie orale) et 10 témoins normaux, en utilisant plusieurs techniques (prick-test, immunoblotts, inhibition du RAST). Les réactivités croisées les plus importantes furent observées entre la morue, le saumon, le merlan le hareng et le loup(3). La manipulation de poisson frais et sa cuisson libèrent des particules volatiles dont l’allergénicité persiste même après chauffage à 100 °C pendant 10 minutes. Cela explique les symptômes allergiques de certains individus devant un étal de poissonnier, en manipulant des poissons, ou en inhalant des particules volatiles lors de la cuisson de poissons.   SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC Les symptômes de l’AA au poisson sont variés : rhinite, conjonctivite, asthme, urticaire, nausées, vomissements. L’anaphylaxie est fréquente. Plusieurs cas de décès ont été rapportés(5-7). Chez les sujets ayant une AA au poisson, les symptômes se manifestent souvent, comme le montre l’étude sus-indiquée de Kahn(4), après l’inhalation de particules allergéniques volatiles. Il est fréquent que les allergiques à un poisson le soient aussi à plusieurs autres poissons. Pour déterminer les poissons à exclure et ceux que le patient peut éventuellement tolérer, un bilan allergologique est indispensable, allant jusqu’au test de provocation par voie orale (TPO)(5). Des anaphylaxies ont été décrites au cours d’une séance de prick-tests (PT) lorsque ces derniers étaient simultanément positifs pour les poissons testés(6) (figure 3). Le fait d’avoir développé une anaphylaxie au poisson n’est pas, a priori, une contre-indication à réaliser des PT(7). Important : lors d’une séance de PT, il ne faut pas tester plusieurs poissons à la fois, mais l’un après l’autre au cours d’une même séance (tant que les réactions sont négatives) ou bien au cours de plusieurs séances (si une réaction positive est apparue). Il est possible de trouver un poisson (parfois plusieurs) qu’un allergique à une sorte de poisson peut tolérer. Ainsi, dans l’étude de Van Do et coll.(4), le hareng et le loup contiennent les allergènes responsables de la plupart des réactions croisées alors que le flétan, la plie, le thon et le maquereau étaient les moins allergisants. L’allergie par procuration par le baiser existe pour le poisson. Monti et coll.(8) ont rapporté un cas d’urticaire et d’angioœdème chez une fillette âgée de 2 ans, allergique connue au poisson, après un baiser donné par son grand-père qui avait consommé du poisson 2 heures plus tôt. Il s’agit là du syndrome dit de « kiss-induced allergy », également décrit pour l’arachide, le lait de vache, l’œuf, le kiwi, la pomme, et d’autres allergènes en particulier médicamenteux (antibiotiques). Figure 3. Enfant testée pour de nombreux poissons et fruits de mer frais en même temps : crevette, thon, merlan, etc. selon diverses méthodes (prick à gauche, grattage avec merlan frais à droite). Toutes les réactions sont fortement positives avec grosses papules indurées et importants érythèmes se chevauchant. Prurit, urticaire généralisée, sifflements respiratoires à la fin de la séance de tests. Antihistaminiques H1 et injection IM d’adrénaline à la suite. Disparition des symptômes (Collection Guy Dutau).   ÉVOLUTION De Frutos et coll.(9) ont montré que des allergiques au poisson pouvaient acquérir une tolérance transitoire, puis se sensibiliser à nouveau. À l’inverse, il est possible de guérir d’une allergie IgE-dépendante à plusieurs espèces de poissons même pour les personnes dont l’AA a été découverte tardivement. Quelques années après avoir développé une AA au flétan, un homme âgé de 68 ans tolérait à nouveau le flétan au cours d’un TPO ouvert(10). Huit mois plus tard, il consommait régulièrement du saumon, de la morue et du flétan !   ALLERGIE ISOLÉE AUX ŒUFS DE POISSONS Un syndrome d’allergie orale (SAO) et une anaphylaxie ont été attribués aux œufs de poissons auxquels ils étaient allergiques, hareng et truite arc-en-ciel(11-15). Une AA isolée aux œufs de truite sans allergie à la chair de truite ou aux œufs des autres poissons a été décrite par Escudero et coll.(12) : PT (10 mm x 12 mm) aux œufs de truite, TPO négatifs pour les œufs de saumon, de caviar Beluga et de truite. Plusieurs protéines de 19 kDa, 26 kDa, et 110 kDa (vitellogénine ou lipovitelline) cette dernière semblant correspondre à celle de Mäkinen-Kiljunen(11). Il faut rechercher une allergie aux œufs de poisson lorsque l’histoire clinique évoque une allergie aux fruits de mer, mais que les tests allergologiques sont négatifs. Quelques cas d’allergie au caviar Beluga ou au caviar de saumon ont été rapportés, en particulier des anaphylaxies(13-15). Plusieurs allergènes sont en cause en particulier la vitellogénine(15). Des contaminants peuvent aussi être responsables de symptômes allergiques comme la caséine dans le caviar de sériole ou limon (Seriola dumerili, angl. : Kingfish)(16).   SCOMBROÏDOSE (CHOC HISTAMINIQUE) La scombroïdose est une intoxication alimentaire provoquée par des poissons avariés contenant de fortes quantités d’histamine (50 mg/100 g ou plus). Ces poissons sont surtout les scombroïdés (thon, maquereau, sardines, saumon, espadon, etc.). La rupture de la chaîne du froid entraîne une prolifération bactérienne (entre 20 et 30 °C) qui favorise la transformation de l’histidine de la chair du poisson en histamine(17,18). Les symptômes, de survenue rapide après l’ingestion, sont de type histaminique : bouffées de chaleur, vertiges, flou visuel, céphalées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, urticaire et prurit généralisé, choc histaminique, détresse respiratoire. Le plus souvent, ils sont légers à modérés ce qui explique que cette affection est sous-déclarée(17). C’est un diagnostic différentiel de l’AA aux poissons, orienté par la notion d’intoxication collective : plusieurs cas simultanés ou plusieurs cas successifs originaires du même lieu, le plus souvent du même restaurant.   ALLERGIE À ANISAKIS SIMPLEX Anisakis simplex est un nématode parasite des phoques et de leur chaîne alimentaire, en particulier les poissons, surtout ceux de haute mer (harengs, merlans, morues, maquereaux), ainsi que les fruits de mer(19,20). Après avoir consommé des poissons parasités, certains individus peuvent produire des IgE anti-Anisakis et développer des symptômes d’allergie à l’occasion d’une nouvelle consommation de poisson parasité. Cette allergie à Anisakis a surtout été décrite dans la péninsule ibérique (Espagne, Portugal), les Pays-Bas et les pays scandinaves(19). Sa prévalence est apparemment faible en France(19). La principale cause est la consommation de poissons crusd ou peu cuits. Le diagnostic est permis par le contexte, la consommation de poissons crus ou mal cuits, le dosage des IgEs anti-Anisakis et, plus récemment, des IgEs dirigées contre Ani s 7 et Ani s 1, allergènes pertinents de A. simplex(20,21).