Obésité et grossesse : quels conseils nutritionnels en 2023 ?

En France, 47,3 % des adultes sont en situation de surpoids ou d’obésité(1), et cela concerne une part non négligeable de femmes en âge d’avoir des enfants. Depuis 2003, la proportion des femmes présentant un surpoids (IMC entre 25 et 29,9 kg/m2 ) ou une obésité (IMC > 30 kg/m2 ) avant la grossesse ne cesse d’ailleurs d’augmenter. Elle est passée de 20 à 23 % entre 2016 et 2021 pour celles en surpoids et de 11,8 à 14,4 % pour celles avec une obésité. Parmi ces dernières, 5 % présentaient une obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m2 ) en 2021, contre 3,7 % en 2016(2). De fait, « ignorer les particularités des femmes enceintes en situation d’obésité et/ou discriminer cette population n’est ni éthique ni pragmatique », défend la Pr Claire Carette, médecin nutritionniste (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris). « Il faut suivre ces femmes de très près, dans l’idéal avant même la conception, un point sur lequel a insisté la HAS en 2023 : la consultation préconceptionnelle devrait être systématique lorsqu’une femme en situation de surpoids ou d’obésité désire une grossesse. »(3) Pourtant, en 2021, seulement 37,9 % des femmes en population générale consultaient en prévision d’une grossesse(4). L’enjeu est néanmoins considérable pour cette population particulière : il est bien documenté que l’obésité est associée à un risque accru de complications maternelles avec une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel et de l’hypertension artérielle(5,6). Le risque de décès maternel est multiplié par 1,6 en cas de surpoids et par 3 en cas d’obésité(7,8). Chez l’enfant, l’obésité maternelle ainsi qu’une prise de poids supérieure aux recommandations de l’Institute of Medicine(9), reprises par la FIGO en 2020 (lire encadré), sont associées à un risque supérieur de poids de naissance élevé et de sur poids de l’enfant par la suite : les nouveau-nés macrosomes ont plus de risque d’être en situation d’excès pondéral à l’âge de 5-6 ans (20 % contre 8 %)(10) que les nouveau-nés hypotrophes (petit poids de naissance, retard de croissance intrautérine/RCU). « Au vu de toutes ces conséquences, souligne le Pr Carette, la prise en charge d’une patiente avec obésité avant et en cours de grossesse nécessite l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire (médecin généraliste, gynécologue, médecin spécialiste de l’obésité, diététicien, psychologue, sage-femme) et obstétricale avertie.»     Perte de poids, fertilité… chaque année compte   « Avant la conception, une perte de poids doit être tentée en cas d’obésité sévère notamment, poursuit la spécialiste, en visant une perte de 5 à 10 %, voire plus, afin de passer sous la barre de 35 kg/m2 d’IMC. En pratique, c’est parfois extrêmement compliqué, car une perte de poids reste difficile à obtenir. Or, le temps passant, ces femmes à la fertilité déjà souvent diminuée voient leurs chances de concevoir s’amenuiser, surtout au-delà de 35-37 ans. » Pour parvenir à une perte pondérale, outre les conseils diététiques, certains analogues du GLP-1 peuvent être prescrits dans l’obésité sévère (liraglutide, sémaglutide) à la condition d’être accompagnés d’une contraception efficace pendant toute la durée de leur utilisation. Quant à la chirurgie bariatrique, le délai entre sa réalisation et la grossesse devrait être au minimum de 12 à 18 mois, le temps d’obtenir une stabilisation pondérale et de corriger les carences nutritionnelles induites par la chirurgie, selon les recommandations pour la pratique clinique 2019 du groupe BARIAMAT(11).   Conseils nutritionnels spécifiques pour la femme enceinte en situation d’obésité   Comme pour toutes les femmes, celles en situation d’obésité doivent être supplémentées avant et pendant le 1er trimestre de grossesse en acide folique (0,4 mg/jour). Peuvent s’y ajouter des prescriptions vitaminiques en fonction des carences nutritionnelles, fréquentes dans les situations d’obésité sévère, ou en cas d’amaigrissement significatif dans l’année précédant la grossesse. « La prescription de vitamine D systématique au 7e mois de toute grossesse ne doit pas être négligée », précise le Pr Carette. Rendu obligatoire depuis mai 2020, l’entretien prénatal précoce doit être proposé à toute femme enceinte, dans le but d’améliorer les habitudes de vie dès le début de la grossesse. Les modifications du mode de vie, avant et pendant la grossesse, associent un rééquilibrage alimentaire et une incitation à la pratique d’une activité physique adaptée (régulière et d’intensité modérée). « Il n’existe pas de recommandations nutritionnelles spécifiques pour les femmes enceintes présentant une obésité », relève Claire Carette. « Mais les repères généraux restent valables et doivent être appliqués dans les situations d’obésité. » Ils sont consignés dans les objectifs du Programme national nutrition santé (PNNS). Les recommandations et conseils avant, pendant et après la grossesse(12) conseillent d’augmenter la part des fruits, des légumes et des légumes secs ; de limiter les boissons sucrées, les jus de fruits et les fruits séchés, les produits ultra-transformés et la charcuterie (max 150 g/semaine) ; de consommer une petite poignée par jour de fruits à coque, du poisson (2 fois/semaine) pour les apports en oligoéléments (iode, zinc, cuivre, sélénium, fluor), des matières grasses ajoutées (huile de colza, de noix et d’olive) tous les jours en petite quantité et trois produits laitiers quotidiens (hors lait cru) ; et enfin de privilégier la volaille en limitant les autres viandes comme le porc, le bœuf, le veau, le mouton, l’agneau et les abats (max 500 g/semaine). Les femmes ayant subi une chirurgie bariatrique devraient se voir conseiller une alimentation équilibrée apportant au minimum 60 g de protéines par jour et privilégiant les glucides complets. Elles sont à risque majeur de carences nutritionnelles et de complications chirurgicales pendant la grossesse (notamment en cas de bypass gastrique) et doivent donc être suivies par une équipe pluridisciplinaire avertie. En outre, une prise de poids trop rapide en début de grossesse chez les femmes en situation d’obésité doit alerter et inciter à solliciter un avis spécialisé afin d’évaluer plus finement une problématique d’amélioration ou d’équilibrage de l’alimentation et de dépister des troubles des conduites alimentaires (TCA).