Hypertension artérielle de l'enfant : quelle prise en charge ?

Environ 4 % de la population pédiatrique est touchée par l’HTA mais ce chiffre est probablement sous-estimé car elle est mal dépistée en pédiatrie(3). En effet, le premier frein est d’avoir le matériel adapté à la mesure de la pression artérielle (PA) chez l’enfant. Le brassard est choisi en fonction du gabarit du patient afin que sa largeur représente les deux tiers de la longueur du bras et que la longueur de la partie gonflante permet un recouvrement satisfaisant de la circonférence du bras. La méthode auscultatoire reste recommandée, même si dans la pratique courante la grande majorité des mesures sont effectuées à l’aide de tensiomètres automatiques qu’il conviendra de régler en mode pédiatrique. On rappelle que la mesure ambulatoire de la PA (MAPA) n’a été validée que pour les enfants de plus de 120 cm. Les tensiomètres avec mesure au poignet ne sont utilisés que chez le grand enfant/adolescent, et uniquement pour le suivi des patients dont l’HTA est déjà diagnostiquée. D’autre part, la PA est à mesurer en présence d’un symptôme évocateur, souvent peu spécifique d’ailleurs, mais aussi de manière systématique au cours du suivi annuel à partir de l’âge de 3 ans. La PA devra même être surveillée avant les 3 ans dans certaines situations (tableau 1).   L’HTA pédiatrique est définie comme une PA systolique (PAS) et/ou diastolique (PAD) supérieure au 95e percentile. Entre le 90e et le 95e percentile, on parlera de PA « élevée » justifiant la mise en place de règles hygiénodiététique simples (RHD) : contrôle du surpoids, régime équilibré, notamment en sel, activité sportive régulière et surveillance rapprochée (tous les 6 mois). Les normes de PA reposent sur 3 critères simples : le sexe, l’âge et la taille. Il existe des abaques issus des recommandations américaines(4)  Afin de faciliter le dépistage de l’HTA pédiatrique, des outils simplifiés sont à disposition tels que des calculatrices automatiques (https://maladiesrares-necker.aphp.fr/calculatrice-ta-pediatrique/) ou encore des versions simplifiées comme, par exemple, le tableau proposé par la Société française d’HTA (SFHTA)(5) (tableau 2).   Une fois confirmée, la prise en charge de l’HTA sera guidée par le caractère symptomatique et/ou le retentissement organique de cette dernière (tableau 3). Une HTA symptomatique et/ou avec complications organiques est une urgence thérapeutique qui devra être prise en charge en milieu hospitalier avec avis spécialisé (néphrologie ou cardiologie pédiatrique). Dans l’évaluation initiale, une échographie cardiaque est indispensable pour évaluer le retentissement de l’HTA (mesure de l’épaisseur septale et de la masse ventriculaire gauche indexée à la masse corporelle) mais également pour le diagnostic étiologique, avec notamment la recherche d’une coarctation aortique passée inaperçue en période néonatale.   Le bilan étiologique est systématique chez l’enfant et l’adolescent, même obèse, car l’HTA reste, avant tout,secondaire avant 18 ans. L’interrogatoire et l’examen clinique sont une étape clé avec la recherche d’antécédents à risque (tableau 1) et de signes d’orientation (prise de toxique, œdèmes, taches cutanées café au lait, asymétrie ou abolition des pouls, souffle cardiaque ou abdominale, etc.). Le bilan de 1re intention peut être réalisé en ambulatoire (tableau 4). En fonction du contexte, on peut compléter par des examens de 2e ligne : dosage de rénine et aldostérone plasmatiques, angioscanner des artères rénales, dosage des catécholamines urinaires (métanéphrine et normétanéphrine) et/ou plasmatiques, cortisol libre urinaire sur 24 h, fond d’œil.   Les causes d’HTA pédiatriques sont rénales et rénovasculaires dans deux tiers des cas (causes rénales parenchymateuses, sténose artère rénale,syndrome médio-aortique). On trouve ensuite des causes cardiaques et endocriniennes qui devront être recherchées en cas de normalité du bilan initial (tableau 5). Plus l’HTA sera sévère et/ou aura un retentissement d’organe, plus il faudra s’acharner à en trouver l’étiologie (angioscanner de l’aorte et des artères rénales, artériographie, etc.). On ne portera le diagnostic d’HTA « essentielle » de l’enfant qu’après la réalisation d’un bilan plus ou moins exhaustif en fonction du contexte.   L’indication du traitement antihypertenseur est à évaluer au cas par cas, selon un algorithme décisionnel dont une synthèse est proposée par le pas-à-pas « Découverte d’une HTA chez l’enfant » récemment mis à jour(6). Lorsqu’un traitement est nécessaire, la classe thérapeutique de première intention est souvent celle des inhibiteurs calciques, notamment l’amlodipine à la dose de 0,1 mg/kg (maximum 5 mg/j)(7) dont il existe une solution buvable à 1 mg/ml.   Conclusion   En pratique, le pédiatre ou le médecin généraliste tient un rôle majeur dans le dépistage de l’HTA de l’enfant. Il est indispensable de mesurer annuellement la pression artérielle dès l’âge de 3 ans et de reporter ces chiffres dans le carnet de santé. La bonne compréhension des conditions de prise de PA, mais également l’utilisation des abaques pédiatriques ou d’outils simplifiés sont essentiels. Le caractère symptomatique ou compliqué de l’HTA détermine l’urgence de la prise en charge et le bilan reste systématique chez l’enfant, avec notamment la recherche d’une cause rénale, rénovasculaire ou cardiologique. Une HTA asymptomatique peut être prise en charge en ambulatoire même si un spécialiste (néphropédiatre et/ou cardiopédiatre) devra y être systématiquement impliqué.