Nouvelles recommandations ESC de prise en charge de la fibrillation atriale

L’algorithme CARE   L’algorithme CARE (Comorbidités, Anticoaguler, Rythme contrôle, Évaluer) est une approche recommandée dans ces recommandations ESC 2024 pour la prise en charge holistique de la FA. Voici un résumé des étapes clés. 1. C – Comorbidités et facteurs de risque. Il est essentiel gérer les comorbidités et de traiter les facteurs de risque associés. 2. A – Avoid stroke ou qu’on peut aussi appeler : Anticoaguler le patient pour prévenir les complications thromboemboliques, principalement les accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’évaluation du risque thrombo-embolique se fait généralement avec le score CHA2DS2-VA. 3. R – Rythme et fréquence. Contrôler le rythme pour améliorer les symptômes et la qualité de vie. Les médicaments utilisés incluent les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques ou les digitaliques selon la situation clinique. 4. E – Évaluer les symptômes du patient de manière dynamique et la qualité de vie pour décider de la stratégie de contrôle du rythme (restauration et maintien du rythme sinusal) ou continuer avec une approche de contrôle de la fréquence uniquement et le suivre au-delà de l’épisode initial.   Comorbidités à traiter   L’identification et le traitement des comorbidités et facteurs de risque est placée dès le début de la prise en charge du patient et a un rôle central. Cette étape est cruciale pour le succès de tous les autres aspects de la prise en charge de la FA (figure 1). Figure 1. Comorbidités et gestion des facteurs de risque.   • Hypertension artérielle : un contrôle strict de la tension artérielle est essentiel pour réduire les événements cardiovasculaires et améliorer le contrôle de la FA. La cible est de 120-129 mmHg pour la PAS et 70-79 mmHg chez la majorité des adultes • Insuffisance cardiaque : la gestion de l’insuffisance cardiaque est critique, car elle est fréquemment associée à la FA. Les traitements guidés par les recommandations sur l’insuffisance cardiaque sont recommandés pour améliorer la fonction cardiaque et réduire les épisodes de FA. Cela inclut les traitements médicaux et les inhibiteurs de SGLT2. Le traitement diurétique pour réduire les signes de surcharge est également recommandé. • Diabète : le contrôle glycémique est crucial pour prévenir les complications micro- et macrovasculaires et potentiellement réduire l’incidence de la FA. • Obésité : la perte de poids est fortement recommandée avec une perte de poids de 10 %. Une gestion rigoureuse de l’obésité peut améliorer la qualité de vie et réduire les récidives de FA après ablation par cathéter. La chirurgie bariatrique est recommandée en cas de stratégie de contrôle du rythme (classe IIb). • Syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) : le dépistage et le traitement du syndrome d’apnées du sommeil est recommandé avec un grade de recommandation IIb. • Exercice physique : un programme d’exercice physique adapté est recommandé. • Consommation d’alcool : il est recommandé de réduire à maximum 3 verres par semaines la consommation d’alcool.   Anticoagulation (figure 2) Figure 2. Stratégie d’anticoagulation.   Le score CHA2DS2-VASc fait la place au CHA2DS2VA. Il n’y a pas de différence entre les femmes et les hommes en termes de prise en charge. Les indications sont toujours similaires avec des anticoagulants indiqués en classe I en cas de score = 2 ou plus et en classe IIa en cas de score = 1. Les AOD sont les agents préférés. Les AVK gardent leur place en cas de rétrécissement mitral chirurgical ou de valve mécanique. En cas de FA associée à une amylose cardiaque, l’anticoagulation est indiquée en classe I. Concernant la FA infraclinique, l’anticoagulation est envisagée en cas de risque hémorragique faible (grade IIb). En cas de chirurgie cardiaque, la fermeture de l’auricule gauche est indiquée en grade I. À noter la disparition du score HASBLED car il ne remet pas en cause l’indication d’anticoagulation.   Contrôle du rythme et de la fréquence   Le contrôle de fréquence est recommandé dès le départ pour tous les patients. L’objectif initial en matière de fréquence cardiaque est de maintenir un rythme < 110 bpm (recommandation de classe IIA). Le choix du médicament bradycardisant dépend de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FeVG) : un bêtabloquant et la digoxine sont privilégiés si la FeVG est < 40 %, tandis qu’en plus un inhibiteur calcique peut être utilisé lorsque la FeVG dépasse 40 % (classe I). Pour la cardioversion, elle ne peut être faite sans ETO qu’en cas d’instabilité hémodynamique, ou si elle a une durée < 24 heures. La nouveauté en termes de contrôle du rythme concerne l’ablation de la FA qui est indiquée en classe I en cas de FA paroxystique. Les stratégies de contrôle du rythme dans la FA paroxystique et persistante sont notées dans les figures 3 et 4. Figure 3. Stratégie de contrôle de rythme dans la FA paroxystique. Figure 4. Stratégie de contrôle de rythme dans la FA persistante.   Indications de classe I pour l’ablation de la FA   • Ablation par cathéter comme traitement de première ligne chez les patients avec FA paroxystique : l’ablation par cathéter est recommandée en première intention pour les patients souffrant de FA paroxystique. • Ablation chez les patients ayant échoué aux antiarythmiques : l’ablation par cathéter est recommandée chez les patients atteints de FA paroxystique ou persistante lorsque le traitement par antiarythmiques a échoué ou n’est pas toléré. • Ablation pour les patients présentant une tachycardiomyopathie : l’ablation est indiquée chez les patients présentant une tachycardiomyopathie induite par la FA. Dans ce cas, l’ablation permet d’améliorer la fonction cardiaque et la qualité de vie. À noter que l’ablation chirurgicale de la FA est indiquée en classe I en cas de chirurgie mitrale et en classe IIa pour les autres chirurgies.   Éléments de réévaluation   • Réévaluation périodique de la thérapie : il est crucial de réévaluer régulièrement les traitements (anticoagulants, contrôle du rythme, contrôle de la fréquence) pour s’assurer qu’ils restent appropriés en fonction de l’évolution des symptômes et des risques. Cela inclut une réévaluation des besoins en anticoagulation selon les scores de risque. • Dépistage des nouveaux facteurs de risque : lors des consultations de suivi, les cliniciens doivent prêter attention aux nouveaux facteurs de risque modifiables qui pourraient influencer l’évolution de la FA. La gestion proactive de ces facteurs peut ralentir ou inverser la progression de la maladie. • Examens : il faut réévaluer les tests tels qu’ECG, examens sanguins, imagerie cardiaque, ECG ambulatoires. • Surveillance des symptômes : il est essentiel de surveiller les symptômes du patient au fil du temps pour ajuster la stratégie de contrôle du rythme ou de la fréquence. • Corriger les facteurs de risque modifiables de risque hémorragique : cette réévaluation est indiquée en classe I.   EN PRATIQUE   • Les recommandations de prise en charge de la fibrillation atriale c’est : • Des recommandations simplifiées pour être compréhensibles de tout le monde. • L’algorithme de prise en charge, appelé CARE, permet de ne plus rater un des éléments de la prise en charge qui ne peut se limiter au traitement antiarythmique ou anticoagulant. • La place de l’ablation de la FA a été renforcée avec maintenant une indication de classe I en première intention pour la FA paroxystique.