Journée scientifique de Broca 2023 : quoi de neuf en gériatrie ?

Les anticoagulants sont fréquents chez le sujet âgé avec fibrillation atriale Près d'un tiers des résidents de maisons de retraite atteints de démence sévère et de fibrillation atriale (FA) reçoivent toujours des anticoagulants dans leurs six derniers mois de vie. Une étude rétrospective(1) a évalué la mortalité à 12 mois de deux groupes de personnes âgées avec une démence sévère et une FA au sein d’établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), un groupe recevant des anticoagulants et l'autre n’en recevant pas. Au total, 14 877 résidents ont été inclus dans cette étude dont 82 % étaient âgés de plus de 80 ans, 72 % étaient des femmes et 62 % recevaient plus de dix médicaments par jour ; 25 % de cette population avec une démence sévère et une FA recevaient un anticoagulant. « Quand on arrête les anticoagulants, les patients âgés décèdent en plus grand nombre du fait des hémorragies cérébrales. Les anticoagulants, c'est bon pour survivre ! », indique le Pr Chassagne. La deuxième étude présentée était une cohorte nationale belge(2). Les patients âgés atteints de FA ayant commencé une anticoagulation sous anticoagulants oraux directs (AOD) ou anti-vitamine K (AVK) entre 2013 et 2019 ont été identifiés dans les données nationales belges. Les résultats ont démontré que les AOD étaient associés à un risque significativement inférieur de 9 % de nouveaux cas de syndrome démentiel par rapport aux AVK. « Il s’agit d’une étude observationnelle, nous n’avons pas d’information sur les autres facteurs de risque et leur pondération, notamment vis-à-vis du risque de démence. Néanmoins, il y a bien une réduction des nouveaux cas de démence sous anticoagulant, en particulier une supériorité des AOD versus AVK », précise le Pr Chassagne.   La confusion, fréquente en médecine gériatrique La confusion touche un patient âgé sur quatre admis à l'hôpital en urgence. Elle s’accompagne de troubles cognitifs à long terme, de surmortalité et de détresse. Une étude écossaise(3) a utilisé le score 4AT en quatre items dans deux centres pour analyser les relations entre la confusion et la mortalité à 30 jours, la durée du séjour et le nombre de jours passés au domicile dans l'année suivant l'admission. Ce score a été conçu pour une évaluation initiale rapide de la confusion et des troubles cognitifs. Un score de 4 ou plus suggère un état confusionnel, un score de 1 à 3 un trouble cognitif et un score de 0 n’exclut pas définitivement la présence d’un état confusionnel ou de troubles cognitifs. Une évaluation plus détaillée peut être nécessaire en fonction du contexte clinique. Au total, 82 770 patients ont bénéficié d’un dépistage cognitif à l’aide du score 4AT dans les premières 24 heures du séjour hospitalier. Un état confusionnel ou la présence de troubles cognitifs a été observé dans 18 à 25 % des cas. « Le devenir de ces patients selon leur état cognitif aux urgences montre qu’avec un score supérieur ou égal à 4, le risque de décès est cinq fois et demi plus important pendant le séjour, la durée de séjour est doublée et la durée médiane de séjour à domicile à 1 an est réduite entre 112 jours et 61 jours. Il est donc important de dépister l’existence d’une atteinte cognitive et/ou d’un état confusionnel, simplement à l’aide de ce score », explique le Pr Chassagne.   La fragilité, syndrome gériatrique associé à un mauvais pronostic Aujourd'hui, le concept de fragilité s'est étendu pour inclure des aspects cognitifs, physiques et sociaux. La fragilité reste un facteur de mauvais pronostic. La fragilité sociale est un processus continu au cours duquel le sujet âgé est à risque de perdre ou d’avoir perdu des ressources sociales. Les conséquences sont le déclin fonctionnel accéléré, la perte d'indépendance, voire le décès du patient. Une méta-analyse(4) ayant inclus 43 études et 83 907 personnes âgées a démontré une fréquence de la fragilité sociale de 23 %, non linéaire avec le vieillissement. « Ce n'est pas parce qu'on vieillit qu'on peut être seul tôt et durablement seul », indique le Pr Chassagne. La prévalence est supérieure chez les patients qui sont hospitalisés, en lien avec la comorbidité et la sévérité de la polypathologie. Le deuxième type est la fragilité cognitive ou « le fait d’avoir des clignotants cognitifs […] Elle est définie par une fragilité (fonctionnelle ou cumulative ou autre) et une ou plusieurs fonctions cognitives altérées sans trouble neurocognitif majeur connu ou patent », explique le Pr Chassagne. Une méta-analyse(5) a inclus 14 études et 11 924 personnes âgées de plus de 60 ans, dont 1 742 avaient une fragilité cognitive. La prévalence des chutes en cas de fragilité cognitive était de près de 40 %. « La fragilité, cela fait chuter. La fragilité cognitive, cela fait encore plus chuter », ajoute le Pr Chassagne. Enfin, le dernier type est la fragilité physique. Une méta-analyse(6) a inclus 67 études et 23 384 femmes post-ménopausées avec une ostéoporose évaluées sur un suivi de 12 à 48 mois. Les résultats ont démontré que 12,4 mois étaient nécessaires pour éviter une fracture non vertébrale pour 100 femmes recevant un traitement par biphosphonates. « Étant donné que la plupart des femmes ménopausées ont une espérance de vie nettement supérieure à 12,4 mois, le traitement par biphosphonates est susceptible d'être bénéfique pour la plupart des femmes âgées atteintes d'ostéoporose », conclut le Pr Chassagne.