Actualités dans le traitement de l’HTA du sujet âgé

En France, l’HTA touche plus de 70 % des patients âgés de plus de 80 ans et reste le premier facteur de risque de mortalité devant le tabagisme, l’obésité ou encore le diabète (IHME Global Burden Disease 2019). Selon les données de l’Assurance Maladie, l’évaluation du nombre de prescriptions de médicaments antihypertenseurs hors maladie cardiaque montre qu’« aujourd’hui, les patients sont moins traités pour leur hypertension », explique le Pr Hanon. Alors que la population française est vieillissante, l’étude FLAHS (French League Against Hypertension Survey) réalisée en 2022 avec le Comité de lutte contre l'hypertension artérielle*, souligne que le pourcentage de la population traitée par au moins un antihypertenseur diminue depuis 2007 passant de 32 % à 28 %, « c’est très inquiétant, il devrait y avoir plus de patients à traiter ! », s’exclame le Pr Hanon. Ces chiffres font écho au récent communiqué publié par Santé publique France « Les 16 chiffres clés de l'hypertension » montrant qu’un adulte sur trois est hypertendu et qu’un hypertendu sur quatre est contrôlé, d'où une augmentation visible de la mortalité. De plus, un patient sur deux ne sait pas qu'il est hypertendu et 60 % des patients ne prennent qu'un seul médicament alors que « pour contrôler l’HTA, il faut le plus souvent des bithérapies », indique le Pr Hanon. Face à ce constat, des nouvelles recommandations européennes de prise en charge de l’HTA ont été publiées(1) dans lesquelles la classification de la tension artérielle et la définition des grades d'hypertension selon la pression systolique (PAS) et la pression diastolique (PAD) restent identiques aux précédentes recommandations (Grade 1 : PAS 140-159 / PAD 90-99, Grade 2 : PAS 160-169 / PAD 100-109, Grade 3 : PAS ≥ 180 / PAD ≥ 110). « Chez les patients âgés, on retrouve surtout une hypertension systolique, la diastole reste souvent normale », explique-t-il, « c’est très linéaire, plus la systole est élevée, plus les patients décèdent, quel que soit leur âge ». Des études randomisées ont confirmé ce constat : l’étude publiée dans le Lancet en 2021(2) a montré qu’une diminution de 5 mmHg, quel que soit l'âge, permettait de réduire la mortalité des patients. Selon les nouvelles recommandations de l’ESH, chez les sujets âgés de plus de 80 ans, l’objectif de PAS a été fixé en dessous de 150 mmHg. « L’objectif tensionnel recommandé est une PAS < 150 mmHg pour la plupart de nos patients gériatriques parce qu'ils sont fragiles, mais si on a des patients en consultation qui sont robustes, à ce moment-là, l’objectif tensionnel recommandé est le même que celui des patients jeunes, à savoir une PAS < 140 mmHg », explique le Pr Hanon. Du côté des traitements chez les patients fragiles ou âgés de plus de 80 ans, l’ESH recommande de débuter par une monothérapie et de switcher à une bithérapie en cas d’échec, « avec une bithérapie, 60 % des patients sont contrôlés et près de 90 % des patients le sont avec une trithérapie ! », s’exclame-t-il. En prévention primaire, l’ESH recommande de prévilégier les diurétiques et les calciques chez le patient âgé alors qu’en prévention secondaire seront préférés les IEC, les antagonistes de l'angiotensine II (ARA2) et les bêtabloquants, « si ces médicaments ne suffisent pas en prévention secondaire, il faudra associer soit un calcique, soit un diurétique », explique le Pr Hanon. De plus, une surveillance biologique (fonction rénale, natrémie, kaliémie) doit être instaurée dans les sept jours qui suivent l’introduction d’un diurétique, d’un IEC ou d’un ARA 2. La surveillance est adaptée à la fonction rénale c’est-à-dire en divisant le débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé par 10 (pour un DFG à 40 mL/min, la surveillance se fera tous les 4 mois). La surveillance biologique sera faite systématiquement lors de la survenue d’un épisode aigu (déshydratation, diarrhée, vomissements, infection). En conclusion, il existe un bénéfice à traiter l’HTA chez les patients âgés de plus de 80 ans. Les objectifs tensionnels dépendent de l’évaluation gériatrique : si le patient est robuste, la PAS recommandée sera inférieure à 140 mmHg alors que si le patient est fragile, la PAS recommandée sera inférieure à 150 mmHg. Il faudra vérifier chez ces patients qu’il n’y a pas d’hypertension orthostatique. Le plus souvent il ne faudra pas dépasser trois antihypertenseurs « avec trois antihypertenseurs bien dosés au bon moment de la journée, on contrôle 90 % des patients. Mais par contre, on doit surveiller nos patients car il y a des risques d'hypotension orthostatique et d'hypokaliémie », conclut le Pr Hanon.   *https://frhta.org/la-recherche-scientifique/les-etudes/