USPALZ 2023 | Facteurs de risque cardiovasculaires, chirurgie : des situations à risque de troubles cognitifs

Diabète de type 2 et troubles cognitifs Le diabète de type 2 (DT2) et les troubles cognitifs touchent l’ensemble de la population mondiale et augmentent en prévalence en fonction de l’âge. Un lien significatif entre le DT2 et l’ensemble des démences a été démontré dans la littérature avec un risque augmenté de 68 %, le risque relatif se situant à plus de 2,3 concernant les démences vasculaires. Les démences non vasculaires sont également impactées par le DT2 avec un risque augmenté de 53 %. Mais le DT2 est aussi un facteur de risque indépendant de troubles cognitifs légers et le prédiabète a un impact sur le risque de développer une démence. Le DT2 entraîne ainsi une altération de la mémoire épisodique verbale et dans sa modalité de récupération de l’information, de la vitesse de traitement de l’information, de l’attention, des fonctions exécutives à la fois cognitives et comportementales, de la perception visuelle. Dans la cohorte Baltazar incluant 403 patients MCI (Mild cognitive impairment), l’impact du DT2 sur la conversion des sujets avec troubles cognitifs légers ou MCI a été analysé. Après 3 ans de suivi, 127 patients MCI ont progressé vers la maladie d’Alzheimer. Concernant les facteurs contribuant aux troubles cognitifs liés au DT2, le mauvais contrôle glycémique a été rapporté : HbA1c supérieure à 10 %, présence d’une micro- et macroangiopathie, hypoglycémies sévères en particulier chez les patients âgés de plus de 65 ans, durée du diabète et facteurs de risque vasculaires (hypercholestérolémie, HTA). Ainsi un score de prédiction de démence à 10 ans peut être calculé, plus le score est élevé, plus le patient a un risque de développer une démence à 10 ans. « Les troubles cognitifs sur l’équilibre glycémique altèrent la compliance au plan de soi, c’est-à-dire, plus le contrôle glycémique est mauvais, plus le patient va subir une augmentation des hospitalisations, un risque de complications sévères d’origine iatrogénique et une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires majeurs et de décès », indique le Dr Stéphanie Bombois (neurologue, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris). Les sociétés savantes ont ainsi rédigé des recommandations de détection précoce des troubles cognitifs chez les patients diabétiques âgés de plus de 65 ans. Au-delà des lésions vasculaires, le DT2 et le prédiabète entraineraient de façon précoce des lésions microstructurelles aussi bien sur la substance blanche que sur le volume de la substance grise. « Contrôler le métabolisme glucidique précoce (au stade prédiabétique) semble donc être important pour prévenir l’accélération du vieillissement cérébral et l’apparition de troubles cognitifs mais cela reste à démontrer dans des essais cliniques », conclut-elle.   HTA et troubles cognitifs En France, l’hypertension artérielle (HTA) touche une personne sur trois et a un retentissement sur la cognition. Dans la littérature, l’HTA est le facteur de risque vasculaire le plus étudié sur les troubles neurocognitifs avec plus de 200 études prospectives sur le sujet. Par ailleurs, la variabilité de la tension est un facteur pronostique et ces patients ont un surrisque de troubles cognitifs de 25 %. Parmi les traitements antihypertenseurs, les inhibiteurs calciques préviennent de 30 % le risque de démences en plus de leur effet sur la baisse tensionnelle, « lorsqu’ils franchissent la barrière hémato-encéphalique, les inhibiteurs calciques empêchent le calcium de rentrer au niveau du neurone et de détruire la cellule. Ils ont donc un effet neuroprotecteur en plus de leur effet antihypertenseur et sont efficaces sur la variabilité tensionnelle », précise le Pr Olivier Hanon (gériatre, Hôpital Broca, Paris). Par ailleurs, les patients qui utilisaient des antihypertenseurs stimulant l'angiotensine II présentaient des taux de démence plus faibles que ceux sous antihypertenseurs inhibant l'angiotensine II. « Cela confirme l'hypothèse de l'angiotensine, si on inhibe l’enzyme de conversion, on risque d’accumuler le peptide β-amyloïde », explique-t-il. Mais il n’y a pas que le traitement de l’HTA qui est important, il faut une prise en charge multi-domaines intégrant l’exercice physique, les conseils nutritionnels, la stimulation cognitive et la prise en charge des facteurs vasculaires pour améliorer les troubles cognitifs. Selon les nouvelles recommandations de l’ESH (Société européenne de l'hypertension), l’objectif de la PAS (pression artérielle systolique) a été fixé en dessous de 150 mmHg chez les sujets fragiles, en dessous de 140 mmHg chez les sujets robustes et en dessous de 130 mmHg chez les sujets jeunes, « selon le rapport de Santé publique France montrant qu’un Français sur trois était hypertendu et qu’un hypertendu sur quatre était contrôlé, dans 20 ans, on aura encore plus de patients avec des troubles cognitifs », conclut le Pr Hanon.   Risque cognitif et syndrome confusionnel postopératoire Le syndrome confusionnel postopératoire peut être lié à plusieurs facteurs tels que les facteurs liés au patient (âge avancé, trouble neurocognitif, trouble sensoriel, dépression), les facteurs liés à la chirurgie (durée opératoire, chirurgie qui nécessite une circulation extra-corporelle) ou encore les facteurs liés aux traitements en périopératoire tels que les anticholinergiques, les antimuscariniques, les benzodiazépines, les antalgiques ou les diurétiques. D’après la cohorte SAGES, la prévalence du syndrome confusionnel postopératoire en fonction de l’élévation de la CRP a montré qu’une augmentation de l’inflammation entrainait une convergence de 30 % de confusion postopératoire. À des niveaux d’inflammation moins élevés, la réserve cognitive va permettre de protéger une partie des patients contre la survenue d’un syndrome confusionnel. « Il est intéressant de se demander si la confusion est une cause ou une conséquence des troubles cognitifs », s’interroge le Dr Matthieu Lilamand (neurologue, Hôpital Fernand-Widal, Paris). D’une part, la confusion est un marqueur de vulnérabilité cérébrale qui démasque une pathologie neurocognitive silencieuse ou qui est révélateur d’une faible réserve cognitive. D’autre part, le syndrome confusionnel est la médiation d’une agression cérébrale ayant des conséquences cognitives à long terme compte tenu de la mort neuronale et des séquences cognitives, et catalysant un processus neurodégénératif tel qu’une amyloïdopathie. « La confusion a des conséquences graves à court et à long terme. Il faut donc dépister les troubles cognitifs avant une situation à risque telle qu’une chirurgie, penser à l’évaluation neuropsychologique à 6 mois d’une confusion et prendre en charge de façon précoce malgré l’absence d’Evidence-Based Medicine pour le moment », conclut-il.