Lombalgie chronique : les traitements minimalement invasifs sont-ils réellement efficaces ?

Les connaissances ont beaucoup évolué dans le domaine de la douleur faisant apparaître des mécanismes complexes et de nombreux niveaux de régulation. Les facteurs psychosociaux semblent en particulier jouer un rôle majeur, laissant présager de la difficulté à supprimer la douleur par un geste unique.   L’origine de la nociception encore largement indéterminée Différents éléments peuvent être le siège de la douleur axiale nociceptive : disques intervertébraux, plateau vertébraux, facettes, articulations sacro-iliaques, muscles, fascias, ligaments longitudinaux postérieurs. Dans les radiculalgies, elle peut être aussi d’origine inflammatoire (syndrome radiculaire) ou vasculaire (claudication neurogène). Plusieurs études ont évoqué la possibilité que le disque intravertébral ou le plateau ne soient pas la source de nociception dans les douleurs axiales. L’une d’entre elles, de large envergure (n=3600) et menée chez des patients ayant subi une herniectomie par endoscopie sous anesthésie locale, en raison d’une radiculopathie sur hernie discale, montrait qu’aucune douleur n’était ressentie lorsque l’on touchait au disque. En revanche, la douleur survenait lorsque le ligament longitudinal postérieur était stimulé. L’origine de la douleur nociceptive semble tout aussi difficile à déterminer dans le syndrome facettaire et peut-être davantage encore au niveau de l’articulation sacro-iliaque en raison de la complexité de l’innervation.   Absence de preuve d’efficacité pour les techniques les plus couramment utilisées Les recommandations, françaises et internationales (NICE, American Society of Interventional Pain Physicians) sont discordantes et il est assez difficile de tirer des conclusions claires d’une littérature particulièrement abondante sur le sujet. Aussi, The Magic Evidence Ecosystem Foundation a mandaté un groupe d’experts pour amener un peu plus de clarté sur le sujet. Ces derniers ont rassemblé tous les essais contrôlés randomisés ayant évalué différentes interventions chez des patients qui avaient des douleurs lombaires chroniques (>3mois). Leur méta-analyse en réseau a porté au total sur 47 études représentant plus de 5000 participants avec douleur axiale et 33 études représentant plus de 3000 participants avec douleur radiculaire. Les patients avaient un âge médian de 50 ans et étaient globalement très algiques (EVA à 7/10). Dans les douleurs axiales chroniques Les résultats montrent que les injections intramusculaires ne font pas mieux que le placebo, qu’elles utilisent un anesthésiant local seul ou associé à des corticoïdes (faible niveau de preuve). Une absence d’effet est observée pour les injections ciblant les facettes, et lorsqu’une tendance se dégage, elle est plutôt négative (niveau de preuve faible à modéré). Il semble que la radiofréquence sur le ganglion de la racine dorsale ne fonctionne pas non plus puisque seule une réduction minime, voire nulle, de la douleur est obtenue avec un niveau de preuve modéré. Par ailleurs, le fait d’associer une infiltration intra-articulaire ou épidurale à la radiofréquence n’apporte pas de gain supplémentaire (niveau de preuve très faible). Enfin, la radiofréquence articulaire semble réduire la douleur, mais avec un niveau d’incertitude très important. Dans les douleurs radiculaires chroniques L’injection épidurale d’anesthésiant local et de corticoïdes n’entraîne probablement qu’une réduction minime, voire nulle, de la douleur (niveau de preuve modéré). De même, le très faible niveau de preuve apporté par les études ne permet pas réellement de savoir si les infiltrations de corticoïdes ciblées sur une articulation, ou la radiofréquence articulaire, sont capables de réduire la douleur. De son côté, la neurostimulation médullaire a obtenu des résultats positifs dans une méta-analyse qui s’intéressait au fonctionnement physique jusqu’à 2 ans post-intervention (différence moyenne de -17% sur l’Oswestry Disability Index à 12 mois). Mais le niveau de certitude reste là encore très bas en raison d’une grande hétérogénéité des études. Et aucune étude randomisée n’est encore disponible concernant la périduroscopie.   En conclusion Globalement, les éléments de la littérature ne permettent pas de tirer de conclusions solides quant à l’efficacité de ces différentes interventions. À côté de cela, des effets secondaires peuvent être présents (infections profondes, brèches durales avec céphalées, déficits neurologiques…), même s’ils restent exceptionnellement graves. Des résultats qui devraient amener à réfléchir sur les pratiques en attendant des études de meilleure qualité.