Parcours de soins du patient gériatrique atteint de maladie neuro-dégénérative : un parcours du combattant ?

L’accès au dépistage : son optimisation Selon le Pr Verny, les plaintes cognitives, la perte ou la modification des activités quotidiennes, les modifications comportementales, les abus de faiblesse et accident ou incident domestiques, voire les marqueurs de fragilité pourraient être repérés de manière précoce. Pour cela, il faudrait compter sur l’entourage, les aidants familiaux ou professionnels, les SSIAD (Service de Soins Infirmiers à Domicile), les IPA (infirmier(ère) en pratique avancée) ou encore sur les médecins. « En pratique, il y a une insuffisance de signalement par les acteurs ; pour améliorer cela, il faut convaincre les acteurs du bénéfice du repérage qui ne se limite pas au traitement », explique le Pr Verny. Cela passe par l’information et l’éducation de la population, des aidants et des professionnels de santé. Du côté des biomarqueurs, il existe très peu de données dans la littérature sur les patients âgés concernant l’IRM cérébral, « plus on avance en âge moins l’IRM cérébral est pertinent du fait d’une atrophie du lobe temporal non spécifique de la maladie d’Alzheimer », précise le Pr Verny. Concernant le TEP-FDG, peu de données spécifiques sont publiées chez le patient âgé. Une étude longitudinale sur 300 patients octogénaires cognitivement normaux a montré un risque de déclin cognitif augmenté à un an en cas de profil de la maladie d’Alzheimer. « Concernant la TEP amyloïde, peu d’étude dans la littérature ont été publiées sur les patients âgés de plus de 90 ans, globalement, la présence d’une charge amyloïde et de marqueurs de neurodégénérescence traduisent un déclin cognitif plus rapide », indique le Pr Verny. Enfin, concernant les biomarqueurs du liquide céphalo-rachidien, il n’existe pas d’étude spécifique chez les patients très âgés. Malgré la baisse de spécificité avec l’âge, la combinaison des biomarqueurs Aβ42 et pTau reste spécifique avec une valeur prédictive négative satisfaisante. « Il est donc intéressant de s’appuyer et de surfer sur la vague de la possible autorisation des immunothérapies anti-amyloïdes pour augmenter la formation et la sensibilisation de toutes les populations au repérage des premiers signes de la maladie d’Alzheimer et ainsi permettre la prise en charge des facteurs aggravants et la prévention », conclut-il.   L'accès aux nouvelles thérapeutiques « Quand on pense aux nouveaux traitements chez les patients âgés, il faut se poser la question de l’efficacité de ces traitements dans le sous-groupe des patients les plus âgés », introduit le Dr Lilamand. En effet, dans les études des immunothérapies anti-amyloïdes, et en particulier concernant le lecanemab, les bénéfices sont supérieurs ou égaux chez les patients âgés de 75 ans et plus. Les recommandations américaines de Cummings J. et al, publiées en 2023 sur la prise en charge du lecanemab ont permis de faire prendre conscience des enjeux liés à l’arrivée de ces nouvelles thérapeutiques et notamment chez le sujet âgé. Tout d’abord, le diagnostic de maladie d’Alzheimer doit être précis et précoce, « il faudra une confirmation du statut amyloïde+ chez les patients âgés », explique le Dr Lilamand, sachant que le diagnostic à l’aide des biomarqueurs est fait dans une minorité des cas chez les patients les plus âgés et la TEP amyloïde n’est pas pratiquée en routine. « Ces nouveaux traitements vont remettre ces examens sur le devant de la scène », affirme-t-il. De plus, la borne inférieure du test MMSE (Mini Mental State Examination) étant attendue à 22, il faudra anticiper la première consultation car les patients ont souvent un MMSE < 22 quand ils arrivent en consultation : un travail de pédagogie auprès des acteurs de santé, des patients et des familles devra être fait pour lutter contre la banalisation des troubles cognitifs qui font le lit du retard diagnostic. Le 2e enjeu va concerner les infrastructures qui ne vont pas pouvoir absorber la surveillance avec 5 IRM par an et plus si présence de signes cliniques en faveurs d’ARIA (amyloid-related imaging abnormalities), « il va falloir augmenter notre parc d’IRM ! », indique le Dr Lilamand. De plus, afin de pouvoir prendre en charge les ARIA, des besoins en formations des urgentistes seront nécessaires, ainsi qu’une montée en compétences des neuroradiologues et la création d’unités de soins intensifs de neurologie. Le 3e enjeu concerne les critères d’éligibilité qui sont particulièrement stricts pour les patients de « vraie vie », avec notamment le génotypage de l’ApoE en bilan pré-thérapeutique qui est le 4e enjeu. En effet, il a été démontré que les patients homozygotes Apoe4/Apoe4 ont un sur-risque d’ARIA et d’événements indésirables contre-indiquant ainsi la prescription d’une immunothérapie anti-amyloïde. Enfin, le 5e et dernier enjeu est la recommandation de réaliser des réunions de concertation pluridisciplinaire de façon systématique. « L’accès aux nouvelles thérapeutiques pour le patient âgé est un parcours du combattant ! », s’exclame le Dr Lilamand, avec des changements majeurs qui vont devoir s’opérer dans le diagnostic des patients. « Les acteurs sont motivés à être formés, à communiquer et à apprendre à travailler ensemble, avec la nécessité de faire évoluer nos infrastructures, de mieux comprendre les ARIA pour mieux adapter la surveillance », conclut-il.