Quoi de neuf dans le domaine de la vaccination et l’immunisation ?

Bien qu’elle ne soit pas récente, la recommandation de vacciner les femmes enceintes pour protéger leur futur enfant vis-à-vis de la coqueluche le temps qu’il bénéficie lui-même du vaccin est très insuffisamment suivie. Moins d’une femme sur cinq reçoit le dTcaP durant sa grossesse(1). Cela est particulièrement préoccupant dans le contexte du rebond majeur de cette maladie depuis janvier 2024, responsable de 35 décès rapportés, dont 22 enfants (19 âgés de moins de 3 mois)(2). Rappelons que la coqueluche est la première cause de décès des nourrissons de moins de 3 mois (hors nouveau-nés)(3). Dans les pays où la couverture vaccinale des nourrissons est bonne (comme en France), ce sont les adolescents et les adultes jeunes qui contaminent les nourrissons non encore vaccinés. D’où la stratégie de revacciner les 11-13 ans, les futurs parents, les parents et surtout la femme enceinte au 2e trimestre de sa grossesse (entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée [SA]). Deux semaines après l’injection du dTcaP, les anticorps (Ac) maternels sont transmis au fœtus et protègent le bébé les premiers mois de vie, le temps que celui-ci soit à son tour vacciné. Cette protection est efficace à plus de 90 %(3). Les professionnels de santé qui s’occupent de nourrissons doivent être vaccinés tous les cinq ans(4).   VRS : des stratégies de prévention en pleine évolution Neuf enfants sur 10 sont infectés par le VRS avant l’âge de 2 ans, les moins de 1 an étant les plus concernés. Généralement bénignes, les infections à VRS peuvent évoluer vers des formes sévères. Le VRS est la 1re cause de bronchiolite en France, responsable d’un lourd fardeau pour le système de soins et pour les parents(5). Contrairement à ce que l’on pourrait supposer du fait de la saisonnalité des infections VRS, le mois de naissance n’influe pas sur les hospitalisations : 47 % des enfants hospitalisés sont nés avant la saison épidémique et 53 % pendant celle-ci(6). Outre les mesures d’hygiène (port de masque, lavage des mains, etc.), on dispose aujourd’hui de deux stratégies préventives : l’immunisation du tout-petit au moment de sa première période épidémique par l’injection d’anticorps (Ac) monoclonaux spécifiques ou la vaccination maternelle au 3e trimestre de la grossesse. Un premier Ac, le palivizumab, disponible depuis plusieurs années, est indiqué chez les bébés à risque ; son administration est multiple et il est réservé au circuit hospitalier. Disponible depuis la saison dernière, le nirsévimab est indiqué chez tous les nouveau-nés et les nourrissons pendant leur première saison de circulation du VRS ; son administration est unique ; sa demi-vie est de cinq mois ; il est disponible à l’hôpital, en protection maternelle infantile (PMI) et en ville. Les essais évaluant l’efficacité et la sécurité du nirsévimab ont montré (selon les études) une réduction des hospitalisations liées au VRS de 62,1 à 83,2 %, une réduction des infections respiratoires inférieures à VRS avec prise en charge médicale de 70,1 à 79,5 % et une réduction des infections respiratoires inférieures à VRS sévères de 64,2 à 87,5 %(7-10). Les données en vie réelle confirment ces bons résultats, avec une réduction de 89,8 % des d’hospitalisations pour VRS par rapport aux taux attendus(11). Les premières données de pharmacovigilance confirment elles aussi la bonne tolérance du nirsévimab en vie réelle(12). « C’est la première fois qu’un traitement préventif montre la même efficacité en vie réelle que dans les essais cliniques, a dit le Dr Christophe Batard (pédiatre à Vincennes). En effet, les données d’impact de la première année d’immunisation en France montrent une réduction de 80 % des bronchiolites vues en ambulatoire, de 83 % des passages aux urgences, de 83 % des hospitalisations et de 76 à 81 % d’hospitalisations en unité de soins intensifs (USI) et de réanimation »(13). Concernant la vaccination maternelle, le RSVpreF doit être administré entre 32 et 36 SA du début de la période épidémique jusqu’à sa fin (de septembre à janvier). Le transfert transplacentaire des Ac maternels au fœtus, prévient 70 à 80 % des infections sévères dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant. L’efficacité sur les infections VRS nécessitant une prise en charge médicale est de 57 % à 3 mois et de 51 % à 6 mois. La tolérance du vaccin est bonne chez la mère et chez l’enfant. Le RSVpréF peut être administré en même temps que les vaccins grippe et Covid, et un délai de 2 semaines doit être respecté avec le dTcaP. Il est disponible à l’hôpital et en ville (il est inscrit au remboursement sur la liste des spécialités ville depuis 15 août 2024)(14). En pratique, le choix entre les deux stratégies préventives doit être fait avec les parents clairement informés. La décision doit être prise dès 32 SA, après que l’on se soit assuré que le vaccin dTcaP pour la coqueluche ait bien été fait (20-36 SA). Avec l’une et l’autre méthode, la protection par les Ac est d’environ 6 mois avec une décroissance progressive. Le vaccin est protecteur dès la naissance (si celle-ci n’intervient pas dans les 2 semaines suivant la vaccination). Il ne peut être fait que si la femme est entre 32 et 36 SA au moment de la période épidémique. L’Ac monoclonal agit en quelques heures. Il doit être administré au plus vite si l’enfant naît durant la période épidémique et en septembre ou octobre si l’enfant naît après (à partir du 1er janvier).   Actualisation des recommandations de la vaccination antiméningococcique   Comme pour la plupart des autres infections, on a observé une recrudescence des méningites à méningocoques après la baisse enregistrée durant la période Covid, avec + 72 % de cas en 2023 comparé à 2022. Les pics d’incidence concernent les enfants de moins de 1 an puis les adolescents et les adultes jeunes, et ensuite les personnes âgées. En 2023, les sérotypes W et Y étaient responsables de la moitié des infections, à part égale avec le sérotype B. Le W a été le plus meurtrier avec 19 % de létalité versus 8 % pour le Y et 7 % pour le B(15). Ces données épidémiologiques ont conduit les autorités à adapter les recommandations. Au 1er janvier 2025, la vaccination contre le méningocoque B sera obligatoire à 3 mois, 5 mois et 12 mois. Un rattrapage est possible jusqu’à 2 ans (M0, M2, M6). Le Bexsero® est utilisable à partir de 2 mois. Le Trumenba® l’est à partir de 10 ans. Les vaccins n’étant pas interchangeables, un programme commencé avec l’un des deux doit être poursuivi avec le même. Une vaccination contre le B peut être proposé chez l’adolescent entre 13 et 15 ans avec deux doses (M0 et M2), un rattrapage est possible jusqu’à 24 ans(16). Également à partir du 1er janvier 2025, la vaccination contre les sérotypes ACWY sera obligatoire chez les nourrissons à 6 et 12 mois (elle remplacera la vaccination vis-à-vis du sérotype C). Il n’y a pas de rattrapage après 1 an. Chez les adolescents, elle est recommandée (en attente de remboursement) avec une dose de 11 à 14 ans et un rattrapage possible de 15 à 24 ans. Plusieurs vaccins sont disponibles : le Nimenrix® utilisable à partir de 6 semaines, le Menquadfi® à partir de 12 mois et le Menveo® à partir de 2 ans. En vie réelle, l’efficacité du vaccin ACWY est de 71 à 95 % selon la qualité de la couverture vaccinale. Elle a un impact sur le portage sain, ce qui n’est pas le cas du vaccin pour le sérotype B(16).   Sans oublier la grippe Le virus de la grippe, volontiers transmis par les enfants scolarisés ou le personnel soignant, est responsable d’un grand nombre de complications cardiovasculaires et respiratoires, principalement chez les sujets âgés et les personnes fragiles, mais également chez la femme enceinte et nourrisson (défaillance respiratoire, prématurité, convulsions hyperthermiques). Environ la moitié des infections respiratoires aiguës admises en réanimation était due à la grippe lors de la saison 2023-2024. Actuellement, les virus A {A(H1N1) A(H3N2)} sont responsables de la quasi-totalité des grippes, le virus B/Yamagata n’a plus été détecté depuis mars 2020. Une transition vers des vaccins trivalents est prévue pour 2025-2026(17). Pour la saison 2024-2025, trois vaccins inactivés, sans adjuvant, quadrivalents à dose standard (SD) sont disponibles (Fluarix Tétra®, Influvac Tétra®, Vaxigrip Tétra®)(17). Le vaccin haute dose (HD) Efluelda® ne le sera pas cette année, décision que regrette la Société française de gériatrie et gérontologie, ainsi que l’Académie de médecine qui s’inquiète de voir priver les personnes âgées d’un vaccin qui les protégeait plus efficacement. En effet, selon l’étude de cohorte rétrospective DRIVEN fondée sur les bases de données de l'Assurance maladie de la saison 2021-2022, le vaccin haute dose a été associé à une diminution de 23 % des hospitalisations par rapport au vaccin à dose standard(18). Rappelons que la vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chaque année pour les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes présentant des maladies chroniques, les femmes enceintes, les personnes obèses, et pour certains professionnels, dont les professionnels de santé(19). Or si 83,3 % des résidents d’établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad) sont vaccinés, ce n’est le cas que de 22,4 % du personnels qui s’occupe d’eux(20). La vaccination est également ouverte aux enfants de 2 à 17 ans et plus. Le vaccin grippe peut être fait en même temps que celui du Covid 19 (sur deux sites d’injection distincts).