Progrès en matière de vaccin - De bonnes nouvelles pour les personnes vivant avec un diabète

L'Académie nationale de médecine vient de publier un rapport sur la vaccination des seniors définis comme des personnes âgées de 65 ans et plus. Ce texte fait un point très précis en ce domaine sur les progrès enregistrés qui devraient améliorer la faisabilité et l’efficacité des vaccins. Les conclusions de ce travail soulignent la nécessité, outre les vaccins habituels, de développer l’utilisation de 5 vaccins chez les seniors tout particulièrement chez les personnes à risque, notamment en cas de diabète. Ce texte est accessible sur le site de l’Académie nationale de médecine (academiemedecine.fr).   Grippe   La vaccination annuelle contre la grippe fait aujourd’hui partie des habitudes, mais la couverture vaccinale n’excède pas 50 % dans la population cible et reste très insuffisante chez les professionnels de santé.   Conséquences médicales de la grippe La grippe est responsable chaque année de 9 000 à 15 000 décès dont la moitié pourrait être évitée par le vaccin. Les formes graves de la grippe s’observent chez des personnes âgées de plus de 65 ans ou présentant des comorbidités. Ainsi, le diabète majore le risque d’hospitalisation d’un facteur 3 et double le risque de décès. C’est pourquoi le diabète s’inscrit parmi les comorbidités pour lesquelles la vaccination annuelle contre la grippe constitue une indication majeure.   Vaccins disponibles Les vaccins utilisés en France cette année sont des vaccins inactivés composés de 4 souches (vaccins tétravalents). Ils sont toujours préparés sur des œufs de poule, mais aussi depuis 2018 sur des cultures cellulaires (Flucelvax tetra®), ce qui permet de le prescrire en cas d’allergie à l’œuf ou aux aminosides. Pour la saison 2023-2024, les vaccins Fluarix Tetra®, Vaxigrip Tetra® et Influvac Tetra® peuvent être utilisés à partir de l’âge de 6 mois. Le vaccin Efluelda® comporte une plus forte concentration antigénique (dose d’hémagglutinine multipliée par 4) pour accroître son immunogénicité. Il peut être administré dès l’âge de 60 ans, mais n’est pris en charge qu’à partir de 65 ans. Le vaccin Fluenz Tetra® est un vaccin vivant atténué quadrivalent administré par voie nasale. Sa composition est identique à celle des vaccins injectables et son efficacité est au moins équivalente. Ses indications concernent les enfants et les adolescents âgés de 24 mois à 18 ans. La posologie est de 0,1 ml administré dans chaque narine, soit 0,2 ml au total. Chez les enfants n’ayant pas été vaccinés auparavant contre la grippe saisonnière, une seconde dose doit être prescrite dans un intervalle d’au moins 4 semaines.   Efficacité de la vaccination antigrippale L’efficacité de cette vaccination est variable suivant l’adéquation entre les souches vaccinales et les souches circulantes. Elle tend à diminuer avec l’âge si bien qu’une seconde injection peut être recommandée au mois de mars pourles sujets les plus fragiles. Cette vaccination réduit le risque d’hospitalisation et le taux de mortalité d’environ 35 %. Une bonne couverture vaccinale devrait ainsi éviter environ 3 000 décès chaque année. Dans la population âgée, la vaccination permettrait de réduire de 30 % les complications, de 40 % la grippe clinique et de 50 % la grippe prouvée par PCR. La réponse inflammatoire à l’infection grippale peut favoriser les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux. Ainsi, la vaccination est significativement associée à une diminution du risque de 23 % de la mortalité cardiovasculaire et de 16 % chez les personnes diabétiques. Enfin, les hospitalisations pour décompensation du diabète diminuent de 11 %.   État de la couverture vaccinale Malheureusement, la couverture vaccinale, idéalement fixée à 75 %, est largement insuffisante. En 2017-2018, elle n’était en France que de 28,9 % pour les personnes de moins de 65 ans à risque de grippe grave et de 49,7 % pour les personnes âgées de plus de 65 ans. Pour les personnels de santé, ces chiffres sont très médiocres, allant, selon les établissements, de 13 à 25 %. Pourtant, cette vaccination est fortement recommandée chez les personnes à risque, facilitée par sa gratuité et par l’envoi d’un coupon permettant de retirer le vaccin en pharmacie et de s’y faire vacciner. Afin de pallier les limites de cette stratégie, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande depuis le mois de février 2023 d’ouvrir la vaccination aux enfants de 2 à 17 ans dans le but de réduire la diffusion de la grippe dans la population et les risques d’infection des personnes âgées.   Infection à Covid-19   Dès les premières semaines de l’épidémie, la gravité de l’infection à Covid-19 a légitimement inquiété les personnes vivant avec un diabète. Rapidement confirmées, ces craintes ont amené la Société francophone du diabète et la Fédération française des diabétiques à communiquer sur ce sujet puis à mettre en place l’étude CORONADO afin de faire la part entre la réalité et les fantasmes.   Conséquences médicales de la Covid-19 Les statistiques officielles font état de 167 642 décès en France depuis le début de la pandémie. Initialement, l’infection par le SARS-CoV-2 a entraîné dans l’ensemble de la population 5 % de formes graves et 5 % de cas nécessitant un passage en réanimation avec une intubation prolongée, la proportion des décès pouvant dans ce cas atteindre 50 %. Selon plusieurs études, les sujets âgés représentent le tiers des contaminés et les trois quarts des décès. Les personnes diabétiques de type 2, qui constituent 5 à 10 % de la population mondiale, sont plus fréquemment atteintes de formes graves en raison de leur âge, du sexe masculin, de l’obésité, des comorbidités et des complications micro et macro-angiopathiques. Au total, les patients diabétiques représentent 10 à 20 % des malades hospitalisés, 20 % des personnes admises en réanimation et 30 % des décès.   Vaccins disponibles Contre toute attente, les premiers vaccins, très rapidement développés, utilisaient la technologie des ARN messagers (ARNm), alors à l’étude contre les infections Ebola et Zika. Ces vaccins ont rapidement démontré leur très grande efficacité avec des effets secondaires mineurs. Après la crainte initiale suscitée par cette innovation, ces vaccins ont été adoptés par la population, sauf par d’irréductibles opposants à la vaccination. Ces vaccins (BioNTech-Pfizer, Moderna ou CureVac) utilisent un ARNm codant la protéine Spike du SARS-CoV-2 qui permet au virus de se fixer sur les récepteurs cellulaires. L’injection de cet ARNm, encapsulé dans des nanoparticules lipidiques, entraîne la traduction en protéine Spike par les cellules de l’hôte et l’initiation de la réponse immunitaire. Après cette phase de traduction, l’ARNm est rapidement dégradé, ne pénètre jamais dans le noyau de la cellule et n’exerce aucune action sur le génome. D’abord préparés contre la souche Wuhan, les vaccins à ARNm ont été progressivement adaptés aux variants du SARS-CoV-2 : deux vaccins bivalents (ciblant la souche originale et un variant Omicron) étaient disponibles a l’automne 2022 et un nouveau vaccin monovalent (Comirnaty XBB.1.5®) à l’automne 2023. Les vaccins développés par AstraZeneca et par Janssen reposent, quant à eux, sur un « vecteur viral non réplicatif » utilisé pour transporter le matériel génétique du coronavirus. Les « vaccins à virus inactivé », comme le vaccin Valneva, reposent sur une injection du virus entier ou d’une partie de virus préalablement rendu inoffensif contenant des nanoparticules de glycoprotéines Spike. Il existe également deux vaccins recombinants, adjuvantés et monovalents, Nuvaxovid® (ciblant la souche originale, mais adaptés à la souche XBB.1.5 du variant Omicron) et VidPrevtyn Beta® (ciblant le variant beta). Ces vaccins peuvent être proposés en seconde intention pour les personnes refusant ou intolérantes aux vaccins ARNm. En définitive, l’utilisation d’un vaccin a ARNm est recommandée pour les rappels chez les seniors, les personnes a risque de forme grave et leur entourage. Ces vaccins ne sont pas moins immunogènes chez les sujets âgés que chez les adultes jeunes, mais ils leur confèrent une immunité post-vaccinale de plus courte durée, nécessitant des rappels réguliers. La population cible reste identique et est éligible à partir de 6 mois après la dernière infection ou injection de vaccin contre la Covid-19. Ce délai est réduit à 3 mois pour les malades immuno-déprimés, mais également pour les personnes âgées de 80 ans et plus, ainsi que pour les résidents en EHPAD et en USLD, quel que soit leur âge.   Efficacité de la vaccination contre l’infection à Covid-19 L’efficacité des vaccins utilisant un vecteur viral de type adénovirus atteint à 60-70 %. Le schéma de vaccination à deux doses avec les vaccins à ARNm confère une protection de 88 % contre la souche d’origine du virus, de 86 % contre le variant alpha et de 77 % contre le variant bêta. La diminution d’efficacité contre les nombreux variants du lignage Omicron impose une adaptation des nouveaux vaccins aux souches dominantes. Toutefois, malgré l’échappement immunitaire partiel des derniers variants circulants, la vaccination reste efficace pour la prévention des formes graves et des décès. Enfin, la vaccination diminue la sévérité et la durée des cas de Covid longue. Toutefois, comme cela s’observe avec tous les vaccins administrés par voie intramusculaire, la réponse immunitaire paraît moins efficace chez les personnes en situation d’obésité, ce qui les rend plus vulnérables aux infections ciblées par la vaccination. Les différents vaccins contre la Covid-19 ont été évalués avec succès sur le plan de l’efficacité et des éventuels effets secondaires chez des dizaines de milliers de volontaires puis ont fait l’objet d’études en vie réelle portant sur des milliards de doses injectées.   État de la couverture vaccinale Au mois de juin 2023, 83,1 % des personnes de plus de 60 ans avaient reçu en France une primo vaccination complète et au moins un rappel. Les rappels peuvent se faire à partir de 6 mois après la dernière infection ou injection de vaccin contre la Covid-19. Pour les personnes immuno-déprimées, le délai est réduit à 3 mois. Les campagnes automnales de rappels, en 2022 et 2023, utilisant des vaccins adaptés aux variants circulants, n’ont pas permis de maintenir une couverture vaccinale de haut niveau, les recommandations en faveur des rappels restant peu suivies. Depuis le 17 octobre 2023, il est possible de se faire vacciner contre la grippe et en même temps contre la Covid-19, ces deux vaccins étant recommandés pour les mêmes groupes à risque : personnes âgées de plus de 65 ans ou présentant des comorbidités, dont le diabète, femmes enceintes et professionnels de santé. Le rôle joué par les pharmaciens est devenu primordial pour améliorer la couverture vaccinale tout comme celle de la grippe.   Pneumococcies   Si la vaccination contre le pneumocoque est obligatoire chez les enfants, très peu d’adultes présentant des facteurs de risque de formes graves sont correctement protégés.   Conséquences médicales des infections à pneumocoques La prévalence des pneumonies est multipliée par un facteur 4 chez les patients âgés de plus de 65 ans et par 6 à 10 chez les personnes institutionnalisées. Les pneumopathies représentent le tiers des hospitalisations pour raisons infectieuses chez les sujets diabétiques et le pneumocoque est responsable de 30 à 50 % de ces infections pulmonaires. Au total, le nombre de pneumonies à pneumocoque est évalué entre 40 000 et 132 000 par an en France avec un taux de mortalité globale de 5 à 7 %, mais qui excède 40 % au-delà de 65 ans. En définitive, ces affections entraînent 4 000 à 12 000 décès dont 90 % surviennent chez les personnes de plus de 65 ans et dont la moitié pourrait être évitée par la vaccination.   Vaccins disponibles Deux vaccins sont aujourd’hui autorisés pour la vaccination des adultes sans limites d’âge. Le Pneumovax®, vaccin polyosidique non conjugué 23-valent déjà ancien (VPP23) et le Prevenar®, vaccin polyosidique conjugué 13-valent (VPC13), également utilisé chez les enfants. Depuis 2013, la vaccination recommandée pour les personnes à risque comporte une dose de VPC13 suivie 2 mois plus tard d’une dose de VPP23. Un rappel avec le VPP23 est nécessaire au moins 5 ans après une vaccination complète. Le VPP23 a une efficacité protectrice contre les infections invasives à pneumocoque, mais pas contre les infections courantes des voies aériennes supérieures. Le VPC13 est plus efficace, présente une meilleure réponse sérologique, prévient le portage dans le rhinopharynx, mais couvre un nombre insuffisant de sérotypes. Ces vaccins doivent être administrés en intramusculaire et sont pris en charge à 65 % par l’Assurance maladie. En 2017, ce schéma vaccinal a été étendu par le Haut Conseil de la Santé publique à tous les adultes porteurs d’une comorbidité à risque (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, BPCO et diabète non contrôlé par le régime seul), soit au moins 20 % de la population âgée de plus de 65 ans et 40 % des personnes vivant en EHPAD. Un nouveau vaccin conjugué, Apexxnar®, bientôt disponible, va simplifier cette procédure. Il comporte 7 sérotypes supplémentaires (VPC20) et couvre ainsi 59 % des sérotypes impliqués chez les personnes de plus de 65 ans. Il a reçu une AMM européenne en 2022 pour la prévention des infections invasives à pneumocoque à partir de l’âge de 18 ans. Considérant ces avantages, la HAS recommande que le vaccin VPC20 soit utilisé seul, préférentiellement au schéma séquentiel (VPC13 et VPP23) actuellement en vigueur chez l’adulte.   Efficacité de la vaccination contre le pneumocoque L’efficacité de la vaccination par le VPC13 chez l’adulte est attestée par une diminution d’environ 50 % des cas de pneumonie chez les patients vaccinés dans les différentes études publiées. Une couverture vaccinale parle VPC13 chez 60 % des sujets ciblés permettrait d’éviter chaque année 600 décès. La vaccination avec le VPP23 chez les sujets de plus de 75 ans réduit de 20 % l’incidence des pneumonies et la combinaison des deux vaccins préviendrait annuellement 800 décès. Dans l’attente de nouvelles recommandations concernant le vaccin Apexxnar®, la vaccination antipneumococcique devrait être indiquée chez les toutes les personnes diabétiques âgées de plus de 65 ans.   État de la couverture vaccinale La méconnaissance de ces vaccins et la relative complexité du schéma vaccinal font que la couverture vaccinale en France est très médiocre chez les adultes concernés et ne dépasse pas 3 % chez les personnes diabétiques et 8 % en cas de BPCO. Il est vraisemblable que la mise à disposition du VPC20 améliorera ces résultats.   Virus respiratoire syncitial (VRS)   Les infections à VRS sont moins connues que les autres pathologies infectieuses de l’adulte, mais sont particulièrement redoutées chez les nourrissons de moins de 6 mois lors des épidémies de bronchiolite qui sévissent chaque année. Une prévention est aujourd’hui possible parl’injection d’un anticorps monoclonal le nirsévimab (Beyfortus®). Ce médicament n’est donc pas un vaccin, information qu’il faut préciser aux familles… et aux médias.   Conséquences médicales de l’infection à VRS L’infection à VRS touche toutes les classes d’âge, mais intéresse particulièrement les sujets âgés, surtout en cas de maladies chroniques ou d’immunodépression. Chaque année en Europe, elle cause 250 000 hospitalisations chez les seniors et 17 000 décès. En France, l’épidémiologie est mal connue et sous-estimée, mais l’infection à VRS serait responsable de plus de 1 000 décès chaque année.   Vaccins disponibles Deux vaccins recombinants récemment développés, Arexvy® (adjuvanté) et Abrysvo® (non adjuvanté), ont été approuvés aux États-Unis par la FDA et seront prochainement disponibles dans l’Union européenne. La vaccination des personnes de plus de 60 ans est recommandée par l’injection d’une seule dose de l’un de ces deux vaccins.   Efficacité de la vaccination contre le VRS En comparaison du placebo, le vaccin réduit de 82,6 % le risque d’infection des voies respiratoires inférieures confirmée par le VRS chez les participants âgés de plus de 60 ans durant un suivi de 6,7 mois. L’efficacité est comparable entre les sous-types A et B du VRS. Cette efficacité semble plus élevée chez les groupes d’âge plus avancés et chez les sujets présentant des comorbidités (94,6 %).   État de la couverture vaccinale En attendant la prise en charge du vaccin qui n’est pas encore remboursé, la couverture vaccinale est aujourd’hui très faible.   Zona   Parmi les maladies virales, le zona est largement sous-estimé alors que cette affection peut être longtemps douloureuse et susceptible d’entraîner des complications sévères, notamment ophtalmologiques.   Conséquences médicales du zona Selon les données du réseau Sentinelles, près de 150 000 cas de zona sont répertoriés en France chaque année chez les sujets de plus de 60 ans. Comme cette classe d’âge comporte plus de 10 % de personnes diabétiques, il est vraisemblable qu’au moins 15 000 patients diabétiques présentent annuellement un zona, d’autant que son incidence est majorée au cours des affections chroniques et du diabète en particulier. La localisation ophtalmique du zona constitue une menace supplémentaire pour la fonction visuelle au cours du diabète et le risque de survenue de névralgies post-zostériennes est majoré de 20 % chez les personnes diabétiques par rapport au reste de la population comme le montrent de nombreuses enquêtes.   Vaccins disponibles Le vaccin commercialisé depuis juin 2015 en France est le Zostavax®, administré en une seule dose par injection sous-cutanée ou intramusculaire. Ce vaccin vivant contient la même souche virale que celle de la varicelle, mais à un dosage 14 fois plus élevé. Il est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées puisqu’il s’agit d’un vaccin vivant atténué. Un nouveau vaccin, le Shingrix® (vaccin recombinant adjuvanté), qui bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché, annonce une meilleure efficacité et, à la différence du Zostavax®, peut être utilisé chez les sujets immunodéprimés.   Efficacité de la vaccination contre le zona L’efficacité du Zostavax® a été démontrée chez les sujets de plus de 65 ans avec la réduction de l’incidence du zona de 51,3 % et des névralgies post-zostériennes de 61 %. Chez les personnes présentant un diabète, cette vaccination est associée à une réduction de moitié de l’incidence du zona et est comparable à celle obtenue dans l’ensemble de la population. Le Shingrix® présente une meilleure efficacité globale contre le zona de 89 % et une efficacité de 91 % contre la survenue des névralgies post-zostériennes, chez les personnes âgées de plus de 70 ans, même 91 % au-delà de 80 ans.   État de la couverture vaccinale La couverture vaccinale avec le Zostavax® est actuellement très faible ne dépassant pas 5 % de la population concernée bien qu’il soit remboursé à 30 % par l’Assurance maladie chez les adultes âgés de 65 à 74 ans. En attendant la prise en charge du nouveau vaccin qui est assez cher et n’est pas encore remboursé, la couverture vaccinale devrait rester à des taux très bas. Proposition de calendrier vaccinal chez les adultes en France intégrant les nouveaux vaccins   Conclusion   • Malgré les progrès considérables de la vaccinologie au cours des dernières décennies et le caractère obligatoire du schéma vaccinal des nourrissons, il existe toujours des freins qui limitent l’efficacité de la couverture vaccinale dans l’ensemble de la population. • Ce fait tient à une frilosité de certains médecins généralistes, qui sont pourtant globalement favorables à la vaccination, et au manque de coordination entre les différents acteurs de santé. Le renforcement de la couverture vaccinale des soignants devrait constituer un progrès sur le plan de la santé publique et permettrait d’améliorer l’image de la vaccination par la valeur de l’exemple. • Du côté des patients, la crainte des effets secondaires et des conséquences à long terme des vaccins est largement alimentée par quelques farouches « antivax ». L’une des difficultés réside dans l’ignorance du statut vaccinal de la plupart des adultes. Le développement du carnet de vaccination numérique constitue une avancée encore insuffisamment utilisée. • Véritable « fer de lance » de la médecine préventive, la vaccination est un déterminant important pour un vieillissement en bonne santé, permettant de diminuer de façon très significative la morbimortalité, notamment chez les personnes diabétiques. • C’est pourquoi toutes les occasions doivent être saisies (consultations, hospitalisations, voyages à l’étranger, campagnes de vaccination, etc.) pour vérifier le statut vaccinal et le mettre à jour dans la population à haut risque et notamment chez les personnes vivant avec un diabète.   * 1 Service d’endocrinologie de l’Hôpital d’instruction des armées Bégin 2 Ancien chef du service de biologie de l’Hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce 3 Membre de l’Académie nationale de médecine Liens d’intérêt : Bernard Bauduceau et Lyse Bordier déclarent des liens d’intérêt avec les laboratoires Pfizer, MSD et GSK.